Ondanks vaccinatie heeft een aanzienlijk deel van de immuungecompromitteerde patiënten een verhoogd risico op ernstige Covid-19.Behandeling met SARS-CoV-2 neutraliserende monoklonale antilichamen is veilig gebleken en kan ziekenhuisopname en overlijden door Covid-19 voorkomen.Monoklonale antilichamen neutraliseren het virus en bevorderen de immuunrespons tegen SARS-CoV-2.Behandeling met monoklonale antilichamen is een mogelijke doorbraak voor de behandeling van patiënten met een hoog risico op ernstige ziekte wanneer ze kort na infectie worden toegediend.De eerste bemoedigende klinische onderzoeksgegevens en de op handen zijnde beschikbaarheid van combinatie-antilichaamtherapie creëren een "momentum" om verschillende essentiële vragen aan te pakken die nodig zijn voor het structurele gebruik van deze behandeling in routinematige klinische zorg.Deze hebben betrekking op het real-world effect en de duurzaamheid van de behandeling van kwetsbare patiënten, de optimale logistiek en de kosteneffectiviteit van deze nieuwe verbindingen.Belangenverstrengeling en financiële ondersteuning: voor dit artikel zijn mogelijke belangenverstrengeling gemeld.ICMJE-formulieren van de auteurs zijn online beschikbaar samen met de volledige tekst van dit artikel.Sommige patiëntengroepen, waaronder immuungecompromitteerde patiënten, hebben een risico op ernstige covid-19, ook al zijn ze gevaccineerd.Voor deze patiënten is er een nieuwe therapie een ernstige ziektebeloop kan voorkómen, namelijk: de behandeling met monoklonale gemaakt.Hoe werkt deze therapie?Wat is bekend over de effectiviteit?En, kunnen we de behandeling al toepassen?Een substantieel deel van de hoog-risicopatiënten heeft ondanks het feit dat ze gevaccineerd zijn toch een risico op ernstige covid-19.Een behandeling met combinatie van verschillende monoklonale documenten is veilig en gevallen door ziekenhuisopnamen en sterfgevallen door covid-19.Monoklonale antistoffen neutraliseren het virus en bevorderen zo de afweerreactie tegen SARS-CoV-2 en zijn het effectiefst wanneer ze worden ingezet.Behandeling met monoklonale overeenkomst is een doorbraak voor de behandeling van de individuele patiënt met een hoog risico op een ernstige beloop.Deze behandelmogelijkheid is relevant voor ondanks ondanks vaccinatie en het afschalen van de coronamaatregelen specifieke risicogroepen zijn die veroorzaakt van een ernstige ziektebeloop gevrijwaard kunnen worden.Aangezien de eerste termijn van de behandeling bekend zijn en combinatiepreparaten met antistoffen sinds kort beschikbaar zijn op korte termijn een aantal essentiële vragen worden beantwoord om te kunnen bepalen van deze behandeling structuurel ingezet kan worden in de routinezorg.Deze vragen betrekking hebbende en de duurzaamheid van de behandeling van kwetsbare patiënten, de beste logistiek en de kosteneffectiviteit.Anderhalf jaar helemaal de covid-19- pandemie begon is er ondanks alle we beginnende geen geregistreerde producten die hetARS-CoV-2-virus kan remmen en ziekteprogressie kan stoppen.1,2 Daar lijkt nu verandering in te komen.De eerste voorlopige resultaten van 3 grote gerandomiseerde klinische fase 3-studies laten zien dat die binden aan het SARS-CoV-2-'spike'-eiwit zeer effectief het risico op een ziekenhuisopname en sterfte verlagen, mits de behandeling vroeg in het ziektebeloop wordt gegeven.3-5 In dit perspectief behandelen wij de volgende vragen.Heeft antilichaamtherapie een relevante in tijden van vaccinatie?Over welke hebben we het en kunnen we die aanpassen aan SARS-CoV-2-virusvarianten?Wat laten de klinische studies zien en wat raden de richtlijnen ons aan?En tot slot, wat is de plaats van deze nieuwe behandeling in Nederland?Wat zijn de transacties en wat is bekend over de kosteneffectiviteit?Het is aannemelijk dat ook in de komende jaren het SARS-CoV-2-virus blijft doorlopen tot een toename van het aantal ziekenhuisopnamen in de winterperioden.6 Het is op dit moment onzeker of groepsimmuniteit bereikt wordt.Hierbij spelen verschillende factoren een rol.Er is een aantal mensen dat niet gevaccineerd kan worden (onder andere kinderen onder de 12 jaar).Daarnaast is er een gering, maar risico op besmetting onder mensen die al gevaccineerd zijn.Dat risico is terug te voeren op het feit dat het vaccin minder effectief is bij grote groepen immuungecompromitteerde patiënten, een minder goede bescherming tegen sommige SARS-CoV-2-virusvarianten en het feit dat nieuwe virusvarianten kunnen ontstaan 6-8 Meerdere studies laten zien dat zelfs bij vaccinatie met de mRNA-CoV-vaccins, de humorale respons van vaccins aanwezig is bij ontvangers van een solide orgaantransplantatie van bij patiënten in het afgelopen afgelopen jaar anti-CD20-therapie ontwikkeld vanwege een hematologische maligniteit.9,10 Er zijn nog niet onvoldoende gegevens die laten van een matige vaccinatie-geïnduceerde antistofrespons bescherming biedt tegen ernstige infectie bij deze patiëntengroepen.Al met al zal worden geraakt er, ondanks goed op al geraakte vaccinatiecampagnes, eisen aan een goede ontwikkeling om kwetsbare patiënten te beschermen tegen ernstige covid-19.Monoklonale gericht die zich richten op het SARS-CoV-2-'spike'-eiwit kunnen hier een rol spelen.Dit zijn recombinante neutraliserende antistoffen die ontstaan ​​zijn van de B-lymfocyten van patiënten die covid-19 hebben doorgemaakt of van gehumaniseerde muizen die ontwikkeld zijn aan SARS-CoV-2.11,12 Monoklonale ontstaan ​​werken een antilichaam aan een virusartikel bindt het virus niet aan de gastheercel kan binden en niet wordt opgenomen (figuur).Daarnaast zorgt de antilichaambinding ervoor dat de viruspartikels van toekomstige cellen worden klaargemaakt voor fagocytose (opsonisatie).Dit leidt vervolgens tot apoptose of necrose van de toekomstige cellen.11 Gezien dit werkingsmechanisme is de antistoffen (ernstige) infectie vooral kunnen voorkomen door de virusconcentratie in de luchtwegen in een heel vroeg stadium van de infectie te confront.De eerste grote gepubliceerde klinische studies onder ambulante patiënten met covid-19 laten zien dat monoklonale gebruikt de virale klaring in de na farynx ontstaan ​​en een gunstige bijwerkingenprofiel hebben.13-15 verschillende worden verschillende monoklonale vaak gecombineerd.Des die tot nu toe het vaakst zijn onderzocht zijn casirivimab in combinatie met imdevimab en balanivimab in combinatie met etesevimab;sotrovimab is alleen als monotherapie onderzocht.13,15 De beschikbare gegevens laten zien dat casirivimab en imdevimab neutraliserende activiteit hebben tegen de virusvarianten die nu circuleren.11 ) en gammavariant (P.1; Brazilië).16Recentelijk de eerste voorlopige resultaten van fase 3 verschillende placebo-gecontroleerde effecten van de behandeling met neutraliserende monoklonale vroege aanvang van de infectie op het risico op ziekenhuisopname van overlijden door covid-19.3-5 de studies en resultaten staan ​​in het supplement bij dit artikel.In geen van deze 3 trials werden bijwerkingen (anafylaxie) gebruikt.In 2 van de 3 effectieve effecten van de behandeling als reductie van het absolute risico op opname van overlijden onder de schattingen patiënten in vergelijking met de patiënten die placebo kregen.De 3 studies volgen-19 dat de intraveneuze toediening van monoklonale een binnen de eerste 3-7 omvat tot een absolute risicoreductie van 2-5% op een covid-gerelateerde ziekenhuisopname van overlijden in een periode van 4 weken.3-5 Deze gegevens hebben tot de toekenning van een 'emergency use authorisation' voor covid-19 door de FDA en versnelde evaluatie door de EMA.Een belangrijke kanttekening is dat nog niet alle gegevens in de literatuur verschenen zijnIn de Amerikaanse behandelrichtlijnen voor covid-19 van zowel de Infectious Disease Society of America (IDSA) als de National Institutes of Health (NIH) wordt de behandeling met monoklone risico's uitgebreid bij patiënten met lichte tot matige covid-19 met 1 of meerfactoren voor ziekte.17,18 daarbij gouden de volgende patiëntkenmerken als risicofactoren voor ernstige ziekte: patiënten met een BMI ≥ 35, chronisch nierfalen van diabetes mellitus, immuungecompromitteerden, personen ≥ 65 jaar van patiënten ≥ 55 jaar met een hart- en vaatziekte van een chronische langziekte.In navolging van deze studies zijn de Nederlandse behandelrichtlijn van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) gebruikt om de toediening van monoklonale antistoffen als behandeling te overwegen bij ambulante patiënten met symptomen van covid-19 gedurende < 7 dagen die een risico hebben op een ernstige ziektebeloop en gedurende < 7 dagen Dit betekent dat ook de snelle beschikbaarheid van betrouwbare serologische tests wordt uitgevoerd;de nieuwe therapie is namelijk alleen geïndiceerd bij patiënten met een negatieve SARS-CoV-2-antistoftiter.Zeer recentelijk Engelse naar het effect van casirivimab in combinatie met imdevimab onder 9785 patiënten die waren opgenomen vanwege covid-19;meer dan 90% in de controlegroep (n = 451) naar 24% in de groep waarin de patiënten werden met de neutraliserende monoklonale SARS-CoV-2-antistoffen (n = 396).20 Deze therapie had geen effect op de mortaliteit van de patiënten die seropositief waren bij opname. .Op dit moment zijn monoklonale antistoffen beschikbaar in Nederland op aanvraag via het RIVM;de distributie vindt plaats via de ziekenhuisapotheken.Wat kan de plaats zijn van deze nieuwe behandeling bij de preventie van ernstige covid-19 en ziekenhuisopname in Nederland?De patiëntengroepen die voor deze behandeling in reacties komen staan ​​vermeld in de tabel, zoals de meeste immuungepromitterende, onder wie patiënten die geen immuunrespons laten zien na covid-19-vaccinatie.Het aandeel van specifieke subgroepen in de huidige fase 3-onderzoeken is te klein om te trekken.De 'emergency'-autorisatie van de EMA en het recente behandeladvies van de SWAB maakt het mogelijk de behandeling aan te bieden aan mensen met een risico op een ernstige beloop van de infectie, inclusief immuungecompromitteerde patiënten.Van belang is dat het effect en de veiligheid van de behandelingsstructuur wordt gecontroleerd in prospectieve observatieele patiëntcohorten die nog moeten worden opgesteld.Naast de effectiviteit moet ook de kosteneffectiviteit worden onderzocht.Ook moeten deze onderzoeken beantwoorden op vragen over de implementatie van buiten het ziekenhuis door te bepalen wat de beste logistiek is voor screening en behandeling, afhankelijk van de toedieningsroute (meestal intraveneus).Logistieke handelingen zijn de wijze van selectie, de plek waar de behandeling worden toegepast en de patiënt.Zo moeten patiënten en behandelaren in de eerste en tweede lijn zich bewust worden van wie een hoog-risicopatiënt is.In de studies die wij in dit beschrijven is een preparaat gebruikt dat intraveneus wordt worden;toediening via intramusculaire toediening van intramusculaire inhalatie kan ook plaatsvinden in klinische studies.Goede isolatiemaatregelen tijdens de toediening van de monoklonale zijn belangrijkste, die het moment is om de virusconcentratie in de mond-keelholte te realiseren van toediening het meest opportuun is: in het ziekenhuis, het verpleegtehuis, de huisartsenpraktijk, bij de GGD of in de thuissituatie met de hulp van mobiele teams van speciaal opgeleide gezondheidsmedewerkers.Een korte observatie na toediening van deze preparaten is nodig;momenteel wordt gepland om de patiënt gedurende 1 uur te observerenDe kosten van combinatiepreparaten van monoklonale antistoffen worden gericht op ongeveer 2000 euro per dosis.Het aantal behandelingen dat nodig is om 1 ziekenhuisopname van 1 sterfgeval te voorkomen wordt gericht op 20-40.3,19 Het is belangrijk om de al snel zeer forse budgetimpact uit te splitsen naar het voorkómen van een ziekenhuisopname van een sterfgeval.Mogelijk wordt het getal dat nodig is om te behandelen (NNT) kleiner bij specifieke risicogroepen, zoals ernstige immuungecompromitteerde patiënten van de subgroep van patiënten > 65 jaar van met een BMI van > 35.13,19 Kosteneffectiviteitsstudies die ook de kosten van de in ogenschouw nemen zijn noodzakelijke logistiek.Samen met de preventie van ziekenhuisopname en bij de preventie van ziekenhuisopname en bij de preventie van ziekenhuisopname en veiligheid.Dit is niet alleen een natuurlijke behandeling van de individuele patiënt met een hoog risico op een ernstige ziektebeloop, kan ook wezenlijke bijdragen aan het verminderen van de druk van de druk tijdens een volgende coronagolf.Er zijn gedefinieerde effecten en het feit dat combinaties met antistoffen kunnen worden opgesteld.Deze vragen hebben betrekking op de inzet en de duurzaamheid van de behandeling van immuungecompromiteerde patiënten, de vergelijking met hyperimmuun-immuunglobulinepreparaten, de beste logistiek is voor de behandeling van therapie en de kosteneffectiviteit ervan.Hu B, Guo H, Zhou P, Shi ZL.Kenmerken van SARS-CoV-2 en COVID-19.Nat Rev Microbiol.2021;19:141-54.doi:10.1038/s41579-020-00459-7.MedlineWiersinga WJ, Rhodos A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC.Pathofysiologie, overdracht, diagnose en behandeling van coronavirusziekte 2019 (COVID-19): een overzicht.JAMA.2020;324:782-93.doi:10.1001/jama.2020.12839.MedlineDougan M, Nirula A, Gottlieb RL, et al.Bamlanivimab+etesevimab voor de behandeling van Covid-19 bij ambulante patiënten met een hoog risico.Samenvatting 122. Conferentie over retrovirussen en opportunistische infecties;2021.COV-2067 Fase 3-onderzoek bij poliklinische patiënten met een hoog risico laat zien dat REGEN-COV (2400 mg en 1200 mg IV-doses) het risico op ziekenhuisopname of overlijden aanzienlijk vermindert en tegelijkertijd de duur van de symptomen verkort.New York: Regeron;2021Vir Biotechnology en GSK kondigen aan dat VIR-7831 de ziekenhuisopname en het risico op overlijden vermindert bij vroege behandeling van volwassenen met COVID-19.Londen: GlaxoSmithKline;2021.Murray CJL, Piot P. De potentiële toekomst van de COVID-19-pandemie: wordt SARS-CoV-2 een terugkerende seizoensinfectie?JAMA.2021;325:1249-50.doi:10.1001/jama.2021.2828.MedlineMoore JP.Benaderingen voor optimaal gebruik van verschillende COVID-19-vaccins: problemen met virale varianten en werkzaamheid van vaccins.JAMA.2021;325:1251-2.doi:10.1001/jama.2021.3465.MedlineFaria NR, Mellan TA, Whittaker C, et al.Genomica en epidemiologie van de P.1 SARS-CoV-2-lijn in Manaus, Brazilië.Wetenschap.2021;372:815-21.doi: 10.1126/science.abh2644.MedlineBoyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, et al.Antilichaamrespons op 2-dosis SARS-CoV-2 mRNA-vaccinseries bij ontvangers van vaste organen.JAMA.2021;325:2204-6.doi:10.1001/jama.2021.7489.MedlineHerishanu Y, Avivi I, Aharon A, et al.Werkzaamheid van het BNT162b2-mRNA COVID-19-vaccin bij patiënten met chronische lymfatische leukemie.Bloed.2021;137:3165-73.doi:10.1182/blood.2021011568.MedlineTaylor PC, Adams AC, Hufford MM, de la Torre I, Winthrop K, Gottlieb RL.Neutraliserende monoklonale antilichamen voor de behandeling van COVID-19.Nat Rev Immunol.2021;21:382-93.doi:10.1038/s41577-021-00542-x.MedlineBrouwer PJM, Caniels TG, van der Straten K, et al.Krachtige neutraliserende antilichamen van COVID-19-patiënten definiëren meerdere kwetsbaarheden.Wetenschap.2020;369:643-50.doi: 10.1126/science.abc5902.Medlijn.Chen P, Nirula A, Heller B, et al;BLAZE-1 Onderzoekers.SARS-CoV-2 neutraliserend antilichaam LY-CoV555 bij poliklinische patiënten met Covid-19.N Engl J Med.2021;384:229-37.doi:10.1056/NEJMoa2029849.MedlineGottlieb RL, Nirula A, Chen P, et al.Effect van bamlanivimab als monotherapie of in combinatie met etesevimab op de virale belasting bij patiënten met milde tot matige COVID-19: een gerandomiseerde klinische studie.JAMA.2021;325:632-44.doi:10.1001/jama.2021.0202.MedlineWeinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al;Proefonderzoekers.REGN-COV2, een neutraliserende antilichaamcocktail, bij poliklinische patiënten met covid-19.N Engl J Med.2021;384:238-51.doi:10.1056/NEJMoa2035002.MedlineDistributie van Bamlanivimab/etesevimab.www.phe.gov/emergency/events/COVID19/investigation-MCM/Bamlanivimab-etesevimab/Pages/May-26,-2021-Update.aspx, opgericht op 1 oktober 2021Richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America voor de behandeling en behandeling van patiënten met COVID-19.Arlington: Infectious Diseases Society of America;2021.Coronavirusziekte.2019 (COVID-19) behandelrichtlijnen.New York: National Institutes of Health;2021.Vollaard AM, Gieling M, van der Linden PD, Sinha B, de Boer M. Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2).Rotterdam: Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB);2021.Horby P, Mafham M. Casirivimab en imdevimab bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19 (RECOVERY): een gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label, platformstudie.medRxiv 2021.06.15.21258542;doi: 10.1101//2021.06.15.21258542Amsterdam UMC, locatie AMC, afd.Infectieziekten, Amsterdam: dr.GJ de Bree, internist-infectioloog en-immunoloog;prof.dr.WJ Wiersinga, internist-infectioloog.Neem contact op met GJ de Bree (gjdebree@amsterdamumc.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel.ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.Schrijf je nu in op onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest artikelen in je mailbox.